年辽阳市城乡

居民医保待遇报销政策解答

　　一、普通门诊看病怎么报销？

　　参保患者在医保定点的乡镇卫生院、街道卫生院、社区卫生服务中心（站）和村卫生室就医发生的医药费用，去除自费部分，门诊报销比例为50%。起付线按次收取，每次25元/人，年度起付线累计达到元/人后，不再收起付线。单次报销限额元/人（比年增加了50元），年度报销限额元/人(比年增加了元)。

年内参保人可选择两家门诊定点，以首先发生门诊费用的两家视为选定，一经选定年度内不变，下一年度可续定或转定。

　　二、高血压和糖尿病“两病”门诊开药怎么报销？

　　1.先进行“两病”身份确认:经“两病”确诊定点医疗机构（指医保部门规定医院和符合条件的乡镇卫生院）诊断的高血压和糖尿病患者；对近两年内门诊病历、出院小结有明确“两病”诊断信息及随访记录的患者，可直接在“两病”确诊定点医疗机构纳入门诊用药保障范围(不需额外检查)；建档立卡贫困人口纳入卫健部门慢病健康管理的“两病”患者由医保经办机构全部纳入“两病”门诊用药保障范围。

　　2.报销政策:在二医院和普通门诊定点医疗机构门诊开药（指两病目录内药品）给予报销，报销比例50%。高血压门诊用药年累计报销限额元/人（比年提高了元），糖尿病门诊用药年累计报销限额元/人（比年提高了元），高血压和糖尿病合并患者按最高限额执行。“两病”门诊与普通门诊起付线收取方式、年累计起付线相同并合并计算，年累计支付限额合并计算。

　　三、参保后住院看病怎么报销？

　　在定点医疗机构住院发生的医药费用，去除自费部分，按以下标准报销：

　　1.基层医疗机构(乡镇卫生院、街道卫生院、社区卫生服务中心)起付线元（比年降低元），报销比例85%；

　　2.一级医疗机构、县（市）区级医疗机构、医院起付线元，报销比例75%；

　　3.二级医疗机构起付线元，0元以下（含0元）报销比例50%；0元以上报销比例65%；

　　4.三级（市属）医疗机构起付线元，0元以下（含0元）报销比例45%、0元以上报销比例60%；

　　5.医院:医院（限法定传染性疾病）、医院（限结核病）、医院（限精神类疾病）无起付线，报销比例80%；

　　6.省级及以上的三级医疗机构起付线0元，报销比例40%;

　　7.生育报销：分娩（含剖宫产）住院定额补助元。分娩（含剖宫产）时有并发症、合并症的，1万元以下按40%报销，1万元以上按同级住院报销比例执行，但不再享受定额补助。

　　参保人年度内第二次以上(含第二次)住院的，起付线按正常标准的一半收取；恶性肿瘤放化疗年度内第三次以上(含第三次)住院的，从第三次开始免收起付线。

　　四、到外地住院需要转诊吗？如果没办理转诊手续，医保还能报销吗？

　　1.参加我市城乡居民医疗保险的居民，到外地定点医疗机构住院治疗需要办理转诊手续或办理异地就医备案手续，才能享受正常的医保报销待遇。

　　2.如果没有办理转诊手续，也没办理异地就医备案手续，在本市以外定点医疗机构住院治疗的起付线是0元/次，统筹基金报销比例20%。

　　五、如何办理转诊转院和异地就医备案手续？

　　1.转诊转院：异地转诊转院人员，由参保地经办机构委托符合规定的定点医疗机构，为其提供转诊转院证明时同步办理备案手续(具体由市医保经办机构制定)。转诊备案限当次治疗，自然年度内有效。市外转院中肿瘤放化疗、器官移植后验血药浓度的患者原则上每疗程只需办理转诊转院手续一次，一个疗程内再需检查治疗实行备案管理。

　　市内转诊定点医院、医院、医院、79医院、医院医院、医院、医院(限精神病)、医院（限传染病）、医院（限结核病）、医院（限肿瘤疾病），医院(限省内)、灯塔医院(限省内)、医院(限省内)。

　　2.异地就医备案：对年龄达到60周岁；外出务工或创业、就业及随迁未成年子女的，已取得异地居住证或有异地个人名下产权住房的参保人，在参保地经办机构办理异地就医备案手续，备案后实行异地就医直接结算。异地就医结算标准按本市相关待遇标准执行；异地就医需转院治疗的，按就医地转院流程，报参保地医保经办机构备案后可直接异地结算，报销标准按转诊至省级及以上标准执行。

　　3.学生因休学、寒暑假、法定假日、病假、实习期在户籍所在地或实习所在地定点医疗机构住院治疗，合规医疗费用按照参保地住院标准结算待遇，住院期间报参保地医保经办机构备案后可直接异地结算。无法直接结算时可先由本人垫付，出院后持相关材料按要求到参保地医保经办机构报销。

　　六、大病保险需要个人缴费吗？能报销多少钱？

　　1.大病保险不需要个人缴费，保费每年按国家规定标准从城乡居民医保财政补助资金中直接划拨给承办保险公司。换句话说，只要参加了我市的城乡居民医保，就自动享受大病保险报销。

　　2.大病保险报销政策：医药费去除自费部分，经基本医保报销后，年累计自负元以上部分，实行分段按比例报销。0元-5万元（含5万元）报销60%；5万元-10万元（含10万元）报销65%；10万元以上报销70%。其中建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员大病保险起付线降至普通人群50%，即元，报销比例为70%。大病保险不设封顶线。

　　七、特病门诊有哪些病种？如何办理？怎么报销？

　　1.我市城乡居民医保有33种特病纳入门诊报销，包括：尿毒症透析治疗；器官移植后抗排异治疗；恶性肿瘤抗肿瘤缓解期、好转期的放射治疗或化学治疗（含门诊γ刀、x刀治疗）；血友病；丙型肝炎干扰素治疗；生长激素缺乏症；系统性红斑狼疮；法布里病；骨质软化症；骨髓增生异常综合征；恶性肿瘤非放化疗、恶性肿瘤晚期止痛治疗；I型及II型糖尿病（合并严重感染或有心、肾、眼、足并发症之一者）；心、脑血管病严重并发症（陈旧性心梗，脑卒中留有严重后遗症）；慢性肾功能不全（氮质血症期）；肾病综合征；精神分裂症、情感性精神障碍（缓解期或巩固期）；类风湿症（肢体功能障碍，关节变畸）；帕金森氏综合症；重症肌无力；小儿脑瘫（0-14周岁）；阿尔茨海默病；癫痫病；白塞氏病；儿童孤独症；甲状腺功能减低；真性红细胞增多症；肌萎缩侧索硬化症；强直性脊柱炎；慢性肝炎或肝硬化；高血压III期（合并脑、心、肾、眼并发症）；介入治疗（含心脏支架术后、心脏瓣膜置换术后、冠脉搭桥术后抗凝治疗，其他部位血管支架术后1年内抗凝治疗）;再生障碍性贫血;苯丙酮尿症。

　　2.办理程序：参保患者持近两年内住院病志复印件（确诊疾病）、医保卡复印件和一寸照片，到参保所在地医保经办机构申请办理。其中白塔区、文圣区、太子河区、宏伟区参保患者需到市医保经办机构申请办理。

　　3.报销政策：实行限额管理，根据疾病不同设定不同年封顶限额和月封顶限额，报销比例原则上与定点医疗机构住院报销比例相同（住院分段报销的执行高比例），其中:尿毒症透析治疗90%报销，血友病85%报销。两种以上特病在年度最高限额基础上增加元（已达年统筹封顶额的不增加）。特病门诊年度内封顶支付限额为基本医保统筹基金和大病保险基金合并计算。特病门诊患者由市医保事务服务中心组织认定，年度内选定1家作为特病就医机构，原则上一年内不得变更，如有变更，可在下一年1月到参保地医保经办机构办理变更手续。

　　儿童使用人工耳蜗、苯丙酮尿症患者费用不由基本医保基金支付，纳入城乡居民医保大病保险支付范围，不设起付线，报销比例70%。

　　八、国家谈判抗癌药等高值药品医保是否报销？如何报销？

　　1.目前国家谈判抗癌药等57种高值药品纳入医保报销范围。

　　2.从年9月开始，我市城乡居民医保医院和定点药店双通道门诊单独结算管理政策，报销比例统一为65%（个人自付部分除外），定点医药机构严格按药品使用管理规定执行。全市目前共定点14家定点医药机构（医院、二院、三院、医院、79医院、医院、医院、医院、医院、医院、灯塔医院、医院、襄元堂医药公司辽阳九中分店、恒瑞医药公司辽阳县怡祥店）

　　九、我市年城乡居民医疗保险全年最多能报销多少钱？

　　基本医保门诊和住院统筹基金年度累计最高支付限额7万元，大病保险报销没有封顶线。

　　1.医保业务部门：

　　辽阳市医疗保障事务服务中心：参保登记科-3232；结算科-（费用报销）；审核科-（异地就医）、（转诊转院）；医疗救助和特病管理科-（门诊特病）、（医疗救助）2298。

　　各县(市)区医保经办机构：辽阳县-；灯塔市-、；弓长岭区-；白塔区-；文圣区-；太子河区-；宏伟区-。

　　辽阳市医保局待遇保障科-；辽阳县医保局基金监管科-；灯塔市医保局待遇保障科-。

　　2.社会保障卡（医保卡）部门：

　　辽阳市（白塔、文圣、太子河、宏伟）-；辽阳县-；灯塔市-；弓长岭-。